Lombalgia in palestra

Ciao Sbber, con questo articolo affrontiamo probabilmente una delle tematiche più scottanti in ambito fisioterapia ed allenamento in palestra: il dolore lombare o lombalgia.

Personalmente è di gran lunga il disturbo muscolo-scheletrico di cui mi occupo maggiormente e, per esperienza personale, posso serenamente affermare che sia il più diffuso all’interno delle varie sale pesi. 

Il problema è che, nonostante sia una problematica sempre più diffusa e sempre più studiata, le cose non migliorano. 

Non riusciamo ad evitarne l’insorgenza, spesso i pazienti cronicizzano, ci disperiamo perché ricerchiamo in maniera ossessiva la causa strutturale ed anatomica e spesso non la troviamo (o quantomeno non solo).

Insomma, cerchiamo di fare un po’ di luce in questo tunnel.

Che cos’è la lombalgia

Prima di addentrarci a parlare di lombalgia in relazione alla palestra cerchiamo di avere tutti ben chiaro di cosa stiamo parlando. 

A tal proposito ci vengono incontro le “European guidelines for prevention in low back pain” nel darci una definizione di lombalgia o LBP (Lower Back Pain).

Come potrai sicuramente notare è indubbiamente una definizione precisa e priva di equivoci, ma che contiene al suo interno davvero una miriade di casistiche che possono capitarci in palestra o in studio tutti i giorni. 

Insomma, ci aiuta fino ad un certo punto. 

Il dolore lombare ha una portata enorme e trascina con sé conseguenze davvero da non sottovalutare:  

• Rappresenta il disturbo muscolo-scheletrico più frequente, seguito da dolore cervicale e spalla 
• Circa il 9% della popolazione ne soffre 
• Tasso di ricorrenza ad un anno dal primo episodio è di circa il 30% 
• Ha un impatto enorme sulla vita della persona (dal punto di vista sociale, economico, etc) 

Ma, soprattutto: 

• Rappresenta la prima causa di disabilità al mondo (assenze da lavoro, da sport, relazioni sociali, con tutte le varie conseguenze a valanga) 

“Houston, sì, abbiamo un problema”. 

Insomma abbiamo sempre più studi sull’argomento, le linee guida ci indicano cosa fare e come farlo, eppure…. 

• Circa il 26% dei pazienti cronicizza (e i numeri sono in continuo aumento) 
• A livello bio-psico-sociale ha un impatto sempre maggiore 
• Troppo spesso i terapisti sbagliano completamente approccio, partendo dalla diagnosi fino poi ad arrivare al trattamento vero e proprio (contribuendo spesso al primo punto, ovvero la cronicizzazione del problema).

Vai dal fisioterapista e hai mal di schiena? Di solito si consiglia riposo condito da trattamenti passivi (core stability, al più, se siamo davvero avanti).

Vai in palestra e dici al trainer che hai dolore lombare? O ti consiglia la ginnastica posturale, o lo stretching, oppure inizia a fare mille giri di parole per arrivare a dire che la causa sta nei piedi. 

Insomma…dobbiamo e possiamo fare meglio di cosi!

Cause e tipi di lombalgia o Lower Back Pain (LBP) 

Prima di parlare di cause, è di primaria importanza fare una suddivisione tra le tipologie di dolore lombare:  LBP SPECIFICO , LBP ASPECIFICO e LBP LEG -RELATED. 

• Parliamo di Lombalgia Specifica quando, sostanzialmente, possiamo avere una diagnosi precisa sul quale sia la causa scatenante la sintomatologia, una prognosi e un trattamento indirizzato al problema. Tra questi rientrano le RED FLAGS (patologie di competenza esclusivamente medica come tumori, infezioni spinali, sdr della cauda equina, fratture etc), piuttosto che una radicolopatia o una listesi vertebrale. 

• Quando parleremo invece di Lombalgia Aspecifica? In TUTTI gli altri casi. Con il termine aspecifico s’intende il non poter identificare con massima certezza la causa strutturale o anatomica che provoca la sintomatologia. Eh lo so che starai pensando “ma a me hanno sempre detto che era lo psoas”, “a me hanno sempre detto che era il quadrato dei lombi”, “a me hanno sempre detto che era il piede”.
  No, non è così.
  O quantomeno non lo si può assolutamente affermare con certezza. La diagnosi di dolore lombare aspecifico la possiamo definire come una diagnosi di esclusione: una volta escluse le red flags (o cause che potevano essere identificate), non ci resta che definire che non conosciamo con sicurezza la causa.
  Da evidenze sappiamo che circa l’80-85%% dei dolori lombari viene definito come aspecifico. E quindi, in caso di dolore aspecifico, come ci dovremmo comportare? Quali possono essere la cause scatenanti? Su cosa dovremmo lavorare? 
  
• la terza tipologia, LBP Leg-Related, è stata introdotta recentemente per indicare tutti quei dolori lombari che danno sintomatologia riferita anche all’arto inferiore (che ricordiamo essere un fattore prognostico negativo). Rientrano in queste casistiche quindi radicolopatia, stenosi e dolore radicolare.

Cosa fare in caso di dolore lombare aspecifico

• Analizzare attentamente lo stile di vita della persona (sonno, alimentazione e idratazione, gestione dello stress) 
• Educazione alla gestione del problema 
• Valutare il carico di lavoro proposto negli allenamenti in palestra

LBP: cosa dice la scienza

Prima di passare alla parte relativa ai trattamenti voglio lasciarti qualche spunto su ciò che ci dice la letteratura scientifica riguardo al LBP: 

• La maggior parte dei dolori lombari migliora nelle prime 6 settimane, indipendentemente dall’intensità del dolore 
• Spesso si associa la causa di dolore lombare ad un’ernia, ma è bene che tu sappia che nel 70% dei casi le ernie sono completamente asintomatiche
• Raramente le RMN (o altri esami strumentali) sono utili, anzi spesso sono controproducenti e andrebbero consigliati solo in caso di sospette red flags 
• Nel 95% dei casi non è associato a patologie gravi 
• La postura non è assolutamente rilevante in caso di LBP, piuttosto dobbiamo impegnarci sul non mantenere a lungo la medesima postura 
• Piegare la schiena per sollevare un oggetto da terra non aumenta il rischio di sviluppare LBP 
• Non c’è correlazione tra esercizi mirati di core stability, rinforzo selettivo del TrA e LBP 
• L’insorgenza di LBP può essere collegata ad uno stile di vita inadeguato 
• Non esiste un esercizio migliore di altri, la parola d’ordine deve essere COSTANZA 
• Non esiste nemmeno un esercizio peggiore, non evitare nessun movimento a priori 
• Perciò, sì, puoi fare stacco da terra senza problemi .

Trattamento in caso di LBP

Ricolleghiamoci al paragrafo precedente e diamo un ordine a ciò che bisogna fare in caso di lombalgia seguendo le linee guida N.I.C.E. (National Institute of Health and Clinical Excellence). 

Queste linee guida ci indicano 3 punti chiave per il trattamento del LBP: 

1. Educazione al paziente e self-management
2. Esercizio terapeutico 
3. Terapia manuale

Nel pratico, come lo traduciamo: 

• Analisi e modifica stile di vita: mi dispiace ma questo punto, per quanto rognoso, è fondamentale. La letteratura scientifica da anni ci sbatte in faccia le correlazioni tra dolore muscolo-scheletrico e uno stile di vita inadeguato. Sappiamo infatti come la carenza di sonno possa aumentare la % di percepire dolore muscolare e, oltretutto, alterarne l’intensità. Lo stesso vale per alimentazione, idratazione e gestione dei vari stressor.

• PNE: Educazione alla Neuro-fisiologia del Dolore. Occorre spiegare alla persona come nasce lo stimolo doloroso, che dolore non necessariamente corrisponde ad un danno tissutale e che spesso non c’è correlazione tra dolore percepito ed entità della lesione. Occorre anche educare la persona a GESTIRE il proprio dolore, cercando di essere sempre positiva e restare attiva il più possibile.

• Stay Active: prima di pensare al miglior programma di rinforzo possibile occorre spiegare moooolto bene che la vera chiave di volta in caso di lombalgia è avere uno stile di vita attivo.

• Analisi della programmazione allenante: come dico sempre lo stimolo doloroso si presenta a noi nel momento in cui gli stressor a cui sottoponiamo le nostre strutture superano la loro capacità di carico. Ecco quindi che essere bravi a programmare e saper analizzare un programma di allenamento ci può essere di enorme aiuto per migliorare la sintomatologia dolorosa.

• Esercizio Terapeutico: come detto precedentemente non occorre ricercare “l’esercizio migliore per la lombalgia”, perché non esiste. Quello che è fondamentale invece è creare un programma di rinforzo che sia sostenibile per la persona, per i suoi obiettivi e che possa essere portato avanti nel tempo con costanza. 

• Terapia Manuale e Trattamenti complementari: in certi casi l’utilizzo di terapia manuale, stretching ed esercizi di mobilità può essere assolutamente utile per andare a migliorare nel breve-medio termine la sintomatologia.
  
  Bisogna però essere bravi a spiegare quali sono i reali effetti, senza creare dipendenza attorno a questi trattamenti. Ma non solo: l’utilizzo di terapia manuale e altre strategie complementari all’esercizio, può essere utile per entrare in contatto con la persona (soprattutto con chi ha paura di far subito esercizio) e quindi per migliorare l’alleanza terapeutica.

Cosa evitare in caso di dolore lombare

1. Kinesiophobia: evita di inculcare ulteriore paura nel movimento alla persona. Non dirgli che ci sono esercizi o movimenti che non dovrà più fare per proteggere la sua schiena. Le instillerai semplicemente una sensazione di fragilità che può favorire la cronicizzazione del problema (effetto nocebo enorme).

2. Trattamenti passivi e riposo totale: ti faranno stare bene nel breve termine, ma ciò che davvero farà la differenza nel tempo è mantenere uno stile di vita attivo e allenarsi con costanza. 

3. Catastrofizzazione: aiuta la persona a pensare in modo positivo, sposta il focus da ciò che non può fare a quello che, invece, riesce a fare bene.

4. Ricercare una causa strutturale a tutti i costi: spesso i fisioterapisti ed i personal trainer, per non fare brutta figura, piuttosto di non lasciare la persona senza una spiegazione si inventano di sana pianta una causa (e, anzi, più è complesso il ragionamento meglio è, perché fa “preparato”). Non farlo, non aiuta né il paziente né è utile a scopo riabilitativo. 

5. Esami strumentali a go-go: consiglia solo se temi ci possano essere cause più gravi e da prendere con le pinze, altrimenti, spesso, fanno più danni che la grandine.

6. Di voler caricare subito: Lo so, sui social è pieno di video dove “stacca 250 kg su una gamba e fino a un’ora fa non si alzava per il male alla schiena”. Ecco, non serve assolutamente.  Non forzare i tempi e, soprattutto, rispetta gli obiettivi della persona. Non tutti hanno bisogno di fare squat e stacco con cariconi nel proprio percorso terapeutico.
   
   
   

Lombalgia e palestra

Veniamo al dunque: come mi devo comportare in palestra con una persona che soffre di dolore lombare?

Abbiamo già detto molto nel paragrafo precedente, ma cerchiamo di tradurlo in pratica. 

La prima parte dovrà necessariamente passare da una breve valutazione: 

1. dei movimenti che scatenano la sintomatologia dolorosa 
2. del carico con cui si scatena la sintomatologia dolorosa 
3. dell’eventuale punto del ROM in cui ha più dolore 

Insomma, valuta la sua base di partenza. 

Fatto questo, il resto diventerà una conseguenza. 

Cosa abbiamo verificato con questa valutazione? La massima tolleranza dei tessuti.

Esatto, dobbiamo partire da lì: dalla massima tolleranza possibile in quel momento. 

Non dobbiamo proteggere eccessivamente i tessuti dall’esposizione agli stimoli, perché questo li indebolirà ulteriormente e continueranno a perdere capacità di carico. 

Allo stesso modo non dobbiamo esporli a stressor eccessivi, in quanto andremo a ri-scatenare la sintomatologia dolorosa. 

Fatto questo puoi sbizzarrirti a creare progressioni sui parametri che hai modificato: 

• Hai diminuito il rom? La progressione sarà innanzitutto basata sul ricercare gradualmente il rom completo 
• Hai diminuito il carico? Cercheremo nelle settimane di riprendere i carichi precedenti all’infortunio 
• Hai modificato tipologia di contrazione? Lavoreremo su quello 
• Hai momentaneamente sostituito un esercizio? Lo andremo piano piano a re-inserire 

Non esistono regole per costruire una scheda riabilitativa perfetta, devi semplicemente attenerti a pochi principi: 

• Rispettare la tolleranza tessutale (dolore max 3/10) 
• Creare una programmazione sostenibile e che si possa eseguire con costanza: meglio pochi esercizi e meno ottimali, piuttosto che quello che TU reputi il meglio ma poi non viene eseguito. 
• Monitorare, valutare ed, eventualmente, ri-calibrare.

Consigli per Personal Trainer

Caro personal trainer, io te lo dico sempre: tu sei una risorsa fondamentale per una persona che soffre di dolore muscolo-scheletrico. 

Il mio consiglio è quello di collaborare con un bravo fisioterapista ed aiutare le persone a stare meglio. 

L’ho ripetuto allo sfinimento: ciò che davvero conta in presenza di LBP è stare attivi, avere un buon stile di vita e, possibilmente, allenarsi. 

Oltre a questo potresti ricoprire un ruolo di divulgazione notevole: pensa a quanti clienti potresti spiegare davvero cosa conta in caso di lombalgia. Faresti la differenza nella loro vita, decisamente. 

O quantomeno non saresti uno di quei professionisti che contribuisce a far stare ancora peggio la persona. 

Prima di concludere ti faccio un piccolo spoiler.

Se ti interessa approfondire il rapporto tra lombalgia e palestra, nonché tutti gli argomenti trattati in questo breve articolo…. 

Beh, aspettati una grande novità per quest’anno: un qualcosa che spero migliori a 360° le tue competenze su dolore e mal di schiena. 

A presto 

Filippo Falchetti 
– Teach Top Coach Sbb